LÆGERNE I VRÅ

Skema til rejsekonsultation hos Lægerne i Vrå

 

Navn:

CPR nr:

Mobil nr:

 

 

 

Afrejsedato:

Rejse vej, land(e) og varighed:

1.

2.

3. 

 

 

 

 

Hvad er formålet med rejsen?

-Forretningsrejse til storby

-Arrangeret turistrejse

-Rygsækrejse

-Badeferie

-Udstationering

-Andet

 

 

 

 

Særlige risici?

-Dårlige hygiejniske forhold

-Tæt kontakt til lokalbefolkningen

-Tæt kontakt med levende dyr

-Seksuel kontakt med lokalbefolkningen

-Trekking i landområder, skov eller jungle

 

 

 

 

 

Andre helbredsmæssige oplysninger, der er relevante?

 

 

 

 

 

 

 

 

Får du medicin? og hvilken?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Har du allergi? og hvilke?

 

 

 

 

 

 

 

 

Har du fulgt det danske børnevaccinationsprogram?

 

 

 

 

 

 

 

Tidligere rejsevacciner? og hvilke? Medbring dokumentation.

 

 

 

 

 

 

 

 

Er du gravid eller planlægger graviditet?

 

 

 

 

Underskrift - dato:

 

 

 

 

 

 

 


Lægerne i Vrå   |   Vrejlevvej 54   |   9760 Vrå   |   Tlf 98 98 17 11
administration